La sécurité sociale ne suffit pas, il faut faire appeler à une complément de santé pour être le mieux soigner.
Une complémentaire santé est un système qui permet d’être remboursé suite à des dépenses pour des soins. Le rôle de la complémentaire est de compléter la prise en charge de l’Assurance Maladie qui tend à être de plus en plus faible. La sécurité sociale ne rembourse pas l’intégralité des dépenses de santé, elle définit des bases de remboursement auxquelles elle applique au niveau de remboursement ( 70% pour un médecin généraliste). Il reste donc à la charge de l’assure une partie des dépenses effectuées que la complémentaire va rembourser totalement ou partiellement selon les situations. Les niveaux de remboursement d’une complémentaire sont définis par l’offre souscrite par l’adhérent en fonction de ses besoins de santé. Il finance sa complémentaire par des cotisations mensuelles, dont le montant est lui aussi établi sur la garanties choisies. La complémentaire santé permet d’assurer un bon accès aux soins, puisqu’elle en réduit les coûts.
La complémentaire santé regroupe les mutuelles, les société d’assurance et les institutions de prévoyance.
En France, en 2015, on peut compter 534 organisme de complémentaire santé, 411 organisme de mutuelle, 99 organisme de société d’assurance et enfin 24 organisme d’institution de prévoyance.
Ces 3 organismes sont toutes différentes, avec des objectifs, et des soins différents.
Pour les mutuelles sont des organismes a but non lucratif, elles sont soumises au Code de la mutualité. Ce sont des mutuelles dites «mutuelle de 45» car c’est en 1945, date de création de la sécurité sociale que ces organismes prennent le nom de «mutuelle», elles vont jouer un rôle prépondérante, elles vont participer au financement des dépenses de santé des citoyens sous forme de complémentaires. Puis, elles vont assurer un rôle de prévoyance. En 2000, une réforme de mutualité distinguent les mutuelles et les compagnies d’assurance.
L’objet des mutuelles est écrit dans le Code de la mutualité:
« Elle mènent, notamment au moyen des cotisations versées par leurs membres, et dans l’intérêt de ces derniers, et leurs ayants droit, une action de prévoyance, de solidarité et d’entraide, dans les conditions prévues par leurs statuts, afin de contribuer au développement culturel, moral, intellectuel et physique de leurs membres et à l’amélioration de leurs condition de vie».
Les mutuelles visent à couvrir les aléas touchant à des attentes sur la personne. Elles sont très importante dans le domaine de la complémentaire santé ainsi que pour la protection sociale des fonctionnaires.
Le type de mutuelle sera conditionné par la nature du contrat d’adhésion. Une personne peut adhérer individuelle ou de manière collective. En France, en 2012, 64% des contrats sont des contrats collectif, souvent des salariés ( 85% de cadre et 50% d’ouvrier), un contrat collectif est un employeur qui conclus ce contrat pour ces salariés. En France, en 2013,la mutuelle était au 1er rang des contrats individuel, c’est à dire, c’est un contrat conclus directement par un individu auprès d’une organisme complémentaire. En France, en 2012, 28% sont des contrats individuel.
Les contrats ont des souscriptions bien différentes avec des attentes différentes, 3 types de mutuelles sont à notre disposition.
La mutuelle basique, la plus répandue, et aussi la moins cher. Elle couvre les risques les plus courants ( les consultations chez le médecin généraliste, les services chez quelques spécialistes indispensable). Médication de base et les hospitalisations de courte durée couverte. Une gamme d’offre standard.
La mutuelle avancé, dentiste ou opticiens sont couvert en totalité, les adhérents ont une grande liberté sur le choix de leurs prestations.
Enfin la mutuelle + assurance de luxe, totalité des frais médicaux et paramédicaux pris en charge. Aucune limite sur les prestations. Consulte un kiné, un ostéopathie, un psy ou encore un psychanalyste seront entière rembourse. Soins dentaire avancé, lentille de contact, nombre de jour à l’hôpital ne seront pas limitée. Mais tout cela à un prix assez conséquent.
Pour les institutions de prévoyance, sont soumises au Code de la Sécurité Sociale ou au Code rural. Elles se sont positionné dans la protection complémentaire d’entreprise au niveau de prévoyance et retraite. Comme les mutuelles dites de «45», elles exercent son activité que dans le domaine des assurances de personnes. Ces institutions ont une particularité, elles sont crée par des partenaires sociaux (syndicat professionnel d’une ent ou d’une branche). Dirigée par un conseil d’administration composé par des représentant des employeurs et représentant des salariés. Ce sont des organismes a but non lucratif. Les institutions ont pour but de servir les intérêts des membres participants (les salariés) et les adhérents (les ent). Ce sont des contrats collectifs ou de groupe. Un particulier ne peut pas y souscrire directement.
Pour les sociétés d’assurances, sont soumise au code des assurances.
Elles doivent prendre la forme soit de société anonyme (SA) commerciale d’assurance ou alors la forme de société d’assurance mutuelle (SAM).
Ces sociétés doivent respecter des normes prudentielles importantes ( capital social, fond de garantie). Les sociétés anonymes sont des organismes qui ont pour vocation de faire des bénéfices et de les redistribuer aux actionnaires. Elles sont cotées en bourse et peuvent pour se financer, faire appel au public, à l’épargne ou augmenter leur capital social.
Les sociétés d’assurances mutuelles (SAM), sont elle, à but non lucratif, ces sociétés fonctionnent sans capital social. Elles sont constituées pour assurer les risques apportés par les sociétaires. Leur activité est pour l’essentiel dans le domaine des assurances dommages.
La complémentaire santé rembourse la totalité du ticket modérateur, c’est la différence entre le tarif de convention et le remboursement réel de la sécurité sociale.
Par exemple, pour une consultation médicale, 17,5€ sont remboursé par la sécurité sociale et 7,5€ sont le ticket modérateur, pris en charge par la complémentaire santé. 
Les sur complémentaire santé, complètent les remboursements de votre mutuelle santé. Elle joue un rôle d’extension de votre mutuelle. Les gens, les plus concernés sont les salariés qui bénéficient d’une mutuelle santé obligatoire impose par leur employeur pour un contrat de groupe.Il estime que la prise en charge de leur frais de santé par cette mutuelle est mal équilibrée. elle ne complète pas l’assurance maladie, mais vient compter la part non rembourses par la complémentaire ou non prise en charge par l’assurance maladie.
C’est le 3éme échelon dans la chaîne de remboursement. L’adhérent transmet a sa sur complémentaire un décompte ou sont les montants de la sécurité sociale + mutuelles.
Pour 10 à 60€, on peut bénéficier d’une sur complémentaire santé à 100% adapté a vos attentes.
Le montant mensuel des cotisations pour une complémentaire santé en 2015:
- 19% payent moins de 40€ - 23% payent entre 40€ à 69€ -20% payent entre 70€ à 99€ -20% payent entre 100€ à 149€ -17% payent plus de 150€ -1% ne savent pas combien ils payent.
Avant la généralisation de la mutuelle d’entreprise en début 2016, une étude a montré que 95% des français étaient déjà couvert par une mutuelle ou un autre organisme de complémentaire santé. Ce n’est plus un luxe de posséder une mutuelle ou un équivalent. La France est parmi les pays de l’OCDE ( organisation des coopérations et de développement économique) dans lequel la « couverture santé privée est la plus répandue».
La CMU, (couverture maladie universelle) crée en 1999, puis ACS (aide au complémentaire santé) en 2005, mise a disposition des foyers les plus démunies et aux étrangers.
La CMU faisait office de mutuelle à 6,8% de la population en 2014. (les jeunes, les retraités modestes, les chômeurs).
Selon, une étude 5 % ne bénéficient pas de complémentaire santé, soit 5 millions de français, selon un rapport de ESPS en 2012.( enquête santé et protection sociale). Les causes sont les revenus, ne pas avoir les moyens de se payer une complémentaire santé.
BALLAH.Assma